琼医保规〔2021〕7号

各市、县、自治县、洋浦经济开发区医保局，省医疗保险服务中 心，各级医疗保险服务中心，各定点医疗机构：

为进一步减轻参保患者医疗费用负担，依据《海南省城镇从 业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基 本医疗保险暂行办法》（琼医保规〔2019〕1号）以及《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规 〔2019〕6号），决定调整我省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定。现通知如下：

—、将国家谈判药品纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

（一）实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种，开处国家谈判药品（慢性肾功能衰竭、器官移植术后、血友病、黄斑病变和肺动脉高压等五种疾病除外），不占所申请疾病的定额标准，单列计算，药品费用按住院比例结算，计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

（二）实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种，根据 参保人员实际病情开处国家谈判药品，药品费用计入个人年度医 保统筹基金最高支付限额。

 二、将中药饮片和中药颗粒纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

（一）实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种，开处中药饮片、中药颗粒，执行所申请疾病的定额标准，超出定额标 准的，医保基金不予支付。

（二）实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种，根据参保人员实际病情开处中药饮片、中药颗粒，费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

（三）定点医疗机构社保服务医师应当严格遵循中医辨证施 治原则，为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药颗粒，药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

三、简化门诊慢性特殊疾病申请认定程序

（一）将门诊慢性特殊疾病申请认定工作授权有门诊慢性特 殊疾病认定资格的定点医疗机构（具体名单附后）办理。参保人 员申请慢性特殊疾病门诊治疗，在符合条件的定点医疗机构递交 申请材料，由定点医疗机构进行认定，认定通过后即时享受待遇。

（二）定点医疗机构应成立基本医疗保险门诊慢性特殊疾病 认定专家小组，制定认定流程，组织专家对参保人员所申请的门 诊慢性特殊疾病进行认定和审核。

（三）定点医疗机构将参保人员所申请疾病的相关疾病信息 上传至医保信息管理系统，实行线上备案。认定材料保留存档。

四、异地就医人员申请门诊慢性特殊疾病

（一）各级医疗保险经办部门负责异地居住参保人员门诊慢 性特殊疾病的认定。

（二）异地居住参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗，可使 用就医地《基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》。

（三）办理异地就医备案的参保人员，在异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用，就医地已实现门诊慢性特殊疾病异地联网 直接结算的，按规定实行即时结算;未实现异地联网直接结算的， 由参保人员先行垫付，自费用发生之日起两年内持发票和医疗费 用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办部门办理报 销手续。

五、选择定点医疗机构

参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的，可选择两家定点医 疗机构（含异地就医）。

六、工作要求

（一）省医疗保障行政部门根据基金运行情况，动态调整门 诊慢性特殊疾病待遇标准。

（二）各级医疗保障行政和经办部门要加强对定点医疗机构 和社保服务医师诊疗行为的检查、监督。

根据实际工作情况，定期或不定期对定点医疗机构认定门 诊慢性特殊疾病工作进行抽查。

按照《中华人民共和国社会保险法》、《海南省城镇从业人 员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基本医疗 保险暂行办法》（琼医保规〔2019〕1号）、《海南省基本医疗保 险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔2019〕6 号）、《海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂 行办法》（琼人社发〔2013〕12号）以及《海南省基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，加大对新增门诊慢性 特殊疾病病种、国家谈判药品、中药饮片、中药颗粒以及门诊慢 性特殊疾病认定工作的监督力度，确保基金安全。

（三）各定点医疗机构要严格按照《海南省基本医疗保险门 诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限》《海南省基本 医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》（琼医保 〔2019〕237号）、《海南省医疗保障局关于调整海南省基本医

疗保险部分门诊慢性特殊疾病定额标准和病种的通知》（琼医保〔2020〕126号）和相关疾病临床诊疗指南进行门诊慢性特殊疾病的认定和诊疗。

（四）门诊慢性特殊疾病授权定点医疗机构认定后的医疗费用结算、医疗服务管理以及法律责任按照《海南省基本医疗保险 门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔2019〕6号）规定执行。

（五）各相关部门要及时做好政策解读、宣传工作，确保政 策真正落地见效。

七、执行时间

本次调整自2021年9月1日起执行。

本通知下发后，以往相关规定与本通知不一致的，以本通知 为准。

附件：授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知的解读