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索 引 号: 11460100MB1D98961D/2022-01151 分类: 政策文件
发布机构: 海南省医疗保障局 发文日期:
名  称: 海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法
文  号: 主 题 词:


海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法

有效

      第一条 本办法根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令2020年第3号,以下简称《暂行办法》)、海南省基本医疗保险有关政策、行政规章,结合本省实际制定。

      第二条 定点零售药店是指依法注册登记并经药品监督管理部门批准取得药品经营许可,并与海南省各市县医疗保障经办部门签订定点服务协议建立医保结算关系,为参保人员提供医保用药服务的零售药店。

第三条 省医疗保障局负责制定零售药店定点管理政策,各级医保行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对同级医疗保障经办部门、属地定点零售药店进行监督。医保经办部门负责确定定点零售药店,并与定点零售药店签订医疗保障服务协议,提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供药品服务。

第四条 取得《药品经营许可证》和《营业执照》,并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点:

(一)在注册地址正式经营至少3个月。

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;营业人员应按照规定取得相应的技术职称和执业资格证书后持证上岗;申请定点的零售药店执业药师、药师应全职执业,不得挂靠。省药品监督管理部门另有规定的,从其规定。

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范和储存条件要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识。

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保信息业务编码。

(七)具备及时供应基本医疗保险用药及应急供药服务的能力。能保证营业时间内至少有一名执业药师或药师在岗。

(八)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第五条 零售药店向所属市县医保经办部门提出医疗保障定点申请,需提供以下材料:

(一)定点零售药店申请表。

(二)《药品经营许可证》《营业执照(正、副本)》和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件。

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,能实现联网结算的材料证明。

(七)完成国家医保信息业务编码标准药品编码贯标验收合格材料。

(八)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

第六条 零售药店提出定点申请,市县医保经办部门应即时受理。对申请材料内容不全的,受理部门自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。零售药店应在接到补正告知的30个工作日内补正材料,逾期不补正的视为撤回申请。

第七条 市县医保经办部门应组织评估审定小组或委托符合规定的第三方机构,以书面、现场等形式开展评估审定。评估审定完成后,对于审定通过的定点零售药店应及时按照经办流程发文告知申报单位审定结果。

评估审定小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起,评估审定期限不超过3个月,零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估审定内容包括:

(一)核查《药品经营许可证》《营业执照(正、副本)》、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

(二)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同。

(三)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同。

(四)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度(详见服务协议内有关要求)。

(五)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件(医保接口联调验收)。

(六)核查医保药品标识(医保药师、药品贯标编码现场核验)。

评估审定结果分为合格和不合格。对于评估审定合格的,纳入拟签订医保协议的零售药店名单并向社会公示,公示期为一周。对于评估审定不合格的应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后零售药店可再次申请评估审定,评估审定仍不合格的,1年内不得再次申请。

第八条 市县医保经办部门与评估合格的零售药店协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议。市县医保经办部门与零售药店签订医保协议并向同级医保行政部门及省级医保行政部门、省级医保经办部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

第九条 市县医保经办部门向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息,包括名称、地址等,省级经办部门在省级医疗保障公共服务平台上向全省公布签订医保协议的定点零售药店信息,供参保人员选择。

第十条 零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)未依法履行行政处罚责任的。

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的。

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的。

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的。

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的。

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的。

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十一条 定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用、对经办部门履约情况进行监督、对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十二条 定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构,相关规定由省级医疗保障行政部门另行制定(国谈药品“双通道”准入退出标准等相关规定另行制定)。

医保经办部门不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金等,定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十三条 定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在海南省医药集中采购服务平台上采购药品,并真实记录“进、销、存”情况。

第十四条 定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第十五条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医保医师开具,有医师签章,因违反医保相关管理条例,医保医师资质受到暂停、解除的医师不得开具外配处方。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十六条 定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办部门组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十七条 定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十八条 定点零售药店应通过国家医保信息系统按要求及时如实向所属市县医保经办部门上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息,并实时上传医保目录内药品的“进、销、存”数据,并对其真实性负责。

第十九条 定点零售药店应当配合经办部门开展医保费用审核、稽核检查、年终考核等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料。

第二十条 定点零售药店提供药品服务时须核对参保人员有效身份凭证(包括但不限于个人身份证、国家医保电子凭证、社保卡等),做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应核对本人和被代购人身份证(凭国家医保电子凭证亲情账户除外)。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料,参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的,应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十一条 定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年,以备医疗保障部门核查。

第二十二条 定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作,遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。定点零售药店安装信息系统时,应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接,并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第二十三条 各级医保经办部门按照《暂行办法》“经办管理服务”有关工作要求,结合本省医保相关政策贯彻落实经办管理规定。

第二十四条 各定点零售药店应严格按照《暂行办法》“定点零售药店的动态管理”有关工作要求贯彻执行。

第二十五条 医保行政、经办部门应遵循属地管理原则,按照《暂行办法》“定点零售药店的监督”有关工作要求,对定点零售药店开展日常监督、管理,及配合异地医保部门做好医保监督、协查工作。

第二十六条 省级医疗保障行政部门可根据国家医保协议范本,结合本省实际制作并定期修订本省医保协议范本。

省级医保经办部门结合本省实际制定经办规程,指导市县加强和完善协议管理。

协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致,医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时,应征求代表性定点零售药店意见。

第二十七条 本办法由海南省医疗保障局负责解释,自2022年1月1日起施行。