根据《海南省医疗保障局关于商请做好审计发现问题整改工作的函》(琼医保函〔202211号)和市领导批示要求,我局高度重视,认真研究部署,按照审计报告指出的问题和整改建议及时拟制下发《整改任务分解表》,积极督促各相关职能单位做好审计发现问题的整改工作。审计发现涉及我市的18个问题,现已完成整改16个,持续推进整改2个。

一、基金预决算完成方面:海口市新农合及医疗救助基金存在实际收支及结余金额与决算报表差异的情况。

已完成整改。新农合基金差异情况,已于2020年进行账务清理,并将专户存款全额上缴市财政局专户,进行全市统筹;医疗救助基金差异情况,是由于填报统计口径不一致导致,海口市财政局已要求各区完善报表报出体系及流程,确保信息的真实性、准确性。

二、医保基金筹集方面:重复参保(20152019年期间,存在有38,072人在城镇居民及新农合医保跨险种重复参保的情况)。

已完成整改。2021年海南省医保局建立全省统一医疗保障信息平台系统,已从系统上禁止一个人同时参加两项基本医疗保险,避免了重复参保的情况发生。

三、医保基金管理使用方面:海口市琼山区民政局未按规定使用医疗救助基金。

已完成整改。琼山区从2022年年初预算安排的“民政其他工作经费”中上缴落实整改。

四、医保基金管理使用方面:海口市美兰区财政局及民政局20152017年度医疗救助基金支出不规范。

已完成整改。美兰区民政局2018年已不再将医疗救助资金下拨各镇(街)。2015-2017年美兰区各镇(街)医疗救助结余资金已由财政回收。

五、医保基金管理使用方面:各项医保基金结余未更好的实现保值增值。

已完成整改。20201月起,我市医疗保险滚存结余基金上划省财政厅,实行省级统收统支。

六、医保基金支出方面:社保局及合管办等经办机构欠定点医疗机构结算款。

已完成整改。为加快定点医疗机构医保费用的拨付进度,2020年起,经办机构对定点医疗机构的医保费用全面开展医保基金按月先进行预付,尾款年终再进行清算,确保及时支付定点医疗机构款项。

七、医保基金支出方面:生育保险未按服务协议对定点医疗机构实行质量保证金考核清算管理。

已完成整改。20199月份,生育医疗保险合并到职工医疗保险,纳入年度清算范围,实行统一征缴和费用支出。

八、医保基金支出方面:个人账户基金留存情况。

持续推进整改。海口市社保局将加大宣传力度,与卡管中心配合,通过短信、电话、参保单位等方式通知参保人尽快办理社保卡,将留存的个人账户基金及时划入社保卡,减少个人账户结余存量。

九、医保基金支出方面:部分用人单位未按规定申领职工生育津贴。

持续推进整改。海口市社保局通过海口市政府门户网站、海口市人社局公众号、海口市12345公众号宣传,并电话联系单位,告知相关用人单位及时申领。

十、基金结余方面:海口市秀英区新农合医保基金2018年财政专户银行余额出现负数,2019年银行存款余额与银行对账单差额较大。

已完成整改。秀英区合管办对该办管理的基金支出专户2015-2019年各项收支情况逐笔进行核对,据实入账,做到账表相符,以保证账户的准确性和真实性。

十一、信息系统方面:核三系统中20164月份之前的数据存在错误。

已完成整改。目前海口市医疗保险业务管理使用全国统一的海南医疗保障信息平台和全省统一的海南省社保金融交易管理平台,可杜绝手工导入现象,避免数据缺失及不完整,确保系统结算数据与实际支付数据一致。

十二、信息系统方面:存在医疗救助九大类人名单与新农合系统中救助人员名单不匹配的现象。

已完成整改。海口市民政局要求各区民政局在规定时限内将低保、特困人员等对象名单提供给医疗保障经办机构,确保及时资助参加保险。

十三、信息系统方面:新农合(鹰海系统)目前在系统中无法统计实际已支付给定点医疗机构的数据。

已完成整改。目前城乡居民医疗保险业务管理使用全国统一的海南医疗保障信息平台,平台有汇总支付模块,可统计实际支付给定点医疗机构的结算数额,满足对账需求。

十四、其他方面:海口市医疗救助花名册上的救助统计金额与医疗救助明细账上金额差异较大。

已完成整改。有差异是由于资金统计口径不一致造成,各区民政局已统一资金统计口径,确保台账金额与实际支出金额一致。

十五、其他方面:海口市社保局并未按内控制度的规定购买国债及转存定期存款。

已完成整改。20201月起,我省基本医疗保险实行省级统筹,全省医保基金由省医保行政部门、省财政部门和省医保服务中心统一管理和运营。

十六、其他方面:海口市社保局未与定点医疗机构形成月度对账的机制。

已完成整改。自2021年开始,海口市社保局使用海南医疗保障信息平台,严格遵守协议结算周期,通过系统操作审核定点医疗机构稽核扣款、预付金核定、审核受理、结算、生成进账单等,年终清算后与定点医疗机构进行对账,有效形成与定点医疗机构对账的闭环管理。

十七、其他方面:海口市社保局并未设立内审监督管理部门,也无其他部门定期对单位进行内审工作。

已完成整改。海口市社保局风控工作暂时由基金财务部门牵头负责,各科室共同参与内审监督工作。下一步机构改革后,将设立专职风控部门和岗位,安排专职风控人员,严格按规定开展内审监督工作。

十八、海南省2015-2019年度医保基金总体运行情况:海口市20152019年度各项医疗保险基金存在缺口(不含医疗救助)。

已完成整改。为填补生育保险基金缺口,海口市社保局已联合海口市财政局于20187月向省财政厅、省人社厅申请2017年度省级调剂金1,980万元。截至2019年,我市已累计拨付15,337万元公共财政资金弥补生育保险基金滚存结余缺口,有力保障了我市生育保险基金的正常运转和广大参保人员的待遇正常支付。