海南省医疗保障局   海南省医疗保险服务中心

关于印发《海南省医疗保障零售药店定点管理规程》的通知 

各市、县、自治县、洋浦经济开发区医疗保障局、医疗保险服务中心:

根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第 3 号)《海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法》等规定,我们制定了《海南省医疗保障零售药店定点管理规程》,现予以印发,请遵照执行。 

 

海南省医疗保障局          海南省医疗保险服务中心

           2022年1月26日

(此件主动公开)

  

 

海南省医疗保障零售药店定点管理规程 

 

第一章 总则 

第一条 为保障参保人员等各方合法权益,确保医疗保障基金安全,提升基金使用效益,按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第 3 号)、《海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法》等规定,制定本规程。

第二条 本规程适用于海南省区域内依法设立、自愿申请纳入医保协议管理的各类零售药店。

第三条 按照属地管理原则,各市、县医保经办机构具体承担本区域内零售药店的定点管理工作,属地医保行政部门加强监督。 

第二章 定点条件

第四条 取得药品经营许可证,并符合以下条件的零售药店均可申请医疗保险定点:

(一)在注册地正式经营至少 3 个月。

(二)至少有 1 名全职并取得执业药师资格或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格的药师(以下统称为药师)。执业药师或药师的注册地须与该零售药店所在地一致,并与该零售药店签订 1 年以上劳动合同且在合同期内。营业人员应按照规定取得相应的技术职称和执业资格证书后持证上岗。营业时间内至少有一名执业药师或药师在岗。省级及以上药品监督部门另有规定的,从其规定。

执业药师或药师应熟悉掌握定点零售药店应知应会的医保政策。

(三)至少有 2 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责医保工作,并签订 1 年以上劳动合同且在合同期内。

(四)按药品经营质量管理规范和储存条件要求,开展药品分类分区管理,并对所售医保药品设立明确的标识。

(五)具有符合医保协议管理要求的相应管理制度。

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算。建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保信息业务编码。

(七)具备及时供应医疗保障用药及应急供药服务的能力。

(八)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第五条 零售药店有下列情形之一的,不得申请医保定点:

(一)未依法履行行政处罚责任的。

(二)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的。

(三)因违反医保协议而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的。

(四)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的。

(五)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的。

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议未满5年的。

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。 

第三章 定点受理

第六条 依法设立的各类零售药店,可根据自身服务能力和需要,自愿向所在地医保经办机构提出申请,并提供下列材料:

(一)《海南省医疗保障零售药店定点申请表》

(二)《药品经营许可证》《营业执照(正、副本)》和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

(三)药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。

(四)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

第七条 零售药店向医保经办机构提出定点申请时,医保经办机构应即时审查提供材料是否齐全,申请材料齐全的必须当场受理并出具受理回执单;申请材料不全的,经办机构应一次性告知需要补充的材料,补充齐全后再次重新申请。 

第四章 定点认定

第八条 医保经办机构应在受理零售药店的申请后组织评估小组进行评估。自受理申请材料之日起,评估时间不超过 3 个月,零售药店补充材料时间不计入评估期限。经办机构在开展现场评估前须向属地医保行政部门报告,并主动接受监督。

第九条 医保经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构以书面、现场等形式开展评估。评估内容包括:

(一)核查药品经营许可证、营业执照(经营 3 个月以上)和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

(二)核查药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

(三)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

(四)核查与医保相关的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度等;

(五)核查信息管理系统、系统接口标准、信息网络安全标准及直接联网结算的条件;

(六)核查医保药品标识。

(七)核查国家医保信息业务编码标准贯标情况。

第十条 评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术、法律法规等方面人员构成。其中信息技术人员由省医保局信息部门统一安排。

第十一条 评估小组根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法》和本规程等相关规定,逐项进行现场评估,认真填写《海南省医疗保障零售药店申请医保定点现场评估记录表》(详见附件 2),提出评估意见。

第十二条 医保经办机构对评估意见进行集体研究审议,并将审议通过的名单向社会公示 10 个工作日。无异议的向申请机构下发《海南省医疗保障零售药店医保定点认定结果通知书》,纳入协商谈判签订服务协议范围。未通过的,应告知理由,并提出整改建议。自告知送达之日起,整改 3 个月后可再次组织评估,仍未能通过的,1 年内不得再次申请。评估审议结果报属地医保局备案。

第十三条 零售药店有下列情形之一的,不能纳入医保

定点范围:

(一)申请资料弄虚作假的;

(二)未能满足本规程第四条规定的定点零售药店条件的;

(三)存在本规程第五条规定情形的;

(四)存在无法履行服务协议的情形;

(五)法律法规规定的其他不予定点的情形。 

第五章 定点签约

第十四条 医保经办机构对评估通过的零售药店,应当于下发《海南省医疗保障零售药店医保定点认定结果通知书》的次月内开展协商签约工作。协商谈判内容包括购买服务内容、费用控制指标、支付方式、信息化规范等,协商谈判应坚持同类同级机构谈判的内容和标准相对一致的原则。

第十五条 协商谈判达成一致的,医保经办机构应在 15个工作日内与其完成定点服务协议的签订工作。服务协议应明确双方的权利、义务、责任、期限等,并将新增定点零售药店评估和协议签订情况报同级医保行政部门备案。协商谈判与签订协议环节可合并实施,具体由各经办机构确定。

第十六条 协议签订完成后,经零售药店申请,医保经办机构按规定向“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台”上传签订的服务协议电子版,申请赋码。赋码后,定点零售药店应通过“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台”做好法人代表、银行账号、药师等相关基础信息的维护工作;医保经办机构应通过海南医疗保障平台医保业务基础子系统做好相应支付方式的维护工作。

医保经办机构应在签订协议 5 个工作日内通过海南省医保公共服务平台、医疗保障局官方网站等渠道向社会公布签订医保协议的定点零售药店名称、地址等信息。

 

附件1:海南省医疗保障零售药店定点申请表.doc

附件3:海南省医疗保障零售药店医保定点认定结果通知书.doc

附件2:海南省医疗保障零售药店申请医保定点现场评估记录表.doc

附件4:海南省医疗保障零售药店定点管理监督单位意见书.doc