一、部门职责


序号

主要职责

具体工作事项

备注

1

贯彻执行党、国家和省有关医疗保障社会保障工作的方针政策、法律、法规和规章。

负责拟订并组织实施本市有关医疗保障工作的政策法规和发展规划

负责涉及本局的医疗保障新闻发布工作、舆情应对工作

负责组织做好本局的党务工作

负责涉及本局的医疗保障信访工作

负责组织涉及本局的依法行政工作

2

拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准；统筹推进多层次医疗保障体系建设；建立健全医疗保障关系转移接续制度；拟订全市医疗救助相关政策、办法和标准，建立健全全市城乡医疗救助体系，组织实施全市城乡医疗救助工作。

贯彻落实国家和省基本医疗保险政策; 依据国家、省相关文件要求，落实全市医疗保障筹资政策，统筹城乡医疗保障待遇标准

依据国家、省相关文件要求，建立健全医疗保障关系转移接续制度

依据国家、省相关文件要求，落实全市医疗救助相关政策、办法和标准，建立健全全市城乡医疗救助体系，组织实施全市城乡医疗救助工作

3

负责组织实施全市医疗保障基金监督管理工作；建立健全医疗保障基金安全防控机制、医疗保障信用评价体系和信息披露制度；拟订异地就医管理办法和费用结算政策；依据法律法规和有关政策规定完成各项内部审计工作任务；负责医疗保障统计工作。

负责组织实施全市医疗保障基金监督管理工作

根据国家、省相关文件要求，建立健全我市医疗保障基金安全防控机制、医疗保障信用评价体系和信息披露制度

根据省相关文件要求，落实异地就医管理办法和费用结算政策

指导监督定点医疗机构指定的医疗保险服务

依据法律法规和有关政策规定完成对医保经办机构和定点医疗机构各项审计工作

负责医疗保障统计工作

4

落实医保目录、支付标准和动态调整机制；落实定点医药机构医保协议和支付管理办法；推进医保支付方式改革相关工作；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价工作；落实药品、医用耗材价格、医疗服务服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立价格信息监测和信息发布制度；落实药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策，推进招标采购平台建设。

按照全省统一部署落实定点医药机构医保协议和支付管理办法

按照全省统一部署，落实医保目录、支付标准和动态调整机制

按照全省统一部署，落实药品、医用耗材价格、医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立价格信息监测和信息发布制度

按照全省统一部署，组织推进医保支付方式改革

 

按照全省统一部署，组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价工作

 

  

二、事中事后监管制度


（职权名称：对基本医疗保险定点医疗机构的监督检查）

 

一、监督检查对象

基本医疗保险定点医疗机构

二、监督检查内容

（1）卫健等行政部门颁发的执业许可证、营业执照、药品监督管理情况证明材料、物价部门监督检查合格证明材料、相关历史违规记录；

（2）定点医疗机构执行法律法规、医保政策以及执行医疗保险服务协议情况。

三、监督检查方式

数据分析研判；第三方审计；建立医保医师制度；与相关部门核实情况；进行违规记录调查；实地核查；接受社会举报监督。

四、监督检查措施

（1）通过医保监管平台，加强数据分析研判，强化重点信息监控；

（2）建立健全医保医师制度，将监管对象延伸到医务人员；

（3）采取电话或现场等方式核实；

（4）向医保经办机构调阅相关违规记录；

（5）与卫健、药监等部门核实相关违规情况。

五、监督检查程序

（1）对定点医疗机构提供的相关材料进行核实；

（2）进行违规记录调查；

（3）对执行医保政策、法律法规情况进行实地现场核查。

六、监督检查处理

按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》、《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》有关规定进行处理。


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